Modalità di rimborso per ricoveri ed interventi chirurgici (Cassa Mutualistica)

Ricoveri per grandi interventi a pagamento

Per richiedere il rimborso a seguito di un grande intervento chirurgico a pagamento, è necessario scaricare, stampare­ e compilare la Scheda 1 qui allegata:

Richiesta di rimborso per grande intervento chirurgico con autorizzazione al trattamento dei dati personali (pdf, 26 Kb)

e allegare:

  • fotocopia del contratto o dei contratti di lavoro attestanti i tempi della o delle missioni
  • fotocopia della più recente busta paga
  • originale della cartella clinica (se in lingua non italiana con relativa traduzione) completa di diario clinico e di anamnesi pross­ima e remota
  • originale di ogni fattura di spesa e delle notule mediche rimaste effettivamente a carico dell'interessato e di cui si richiede il rimborso

Il diritto a richiedere i rimborsi si prescrive decorsi 120 giorni dalla data di dimissioni dal ricovero.

Ricoveri ospedalieri

Per richiedere il sussidio giornaliero per ricovero ospedaliero, è necessario scaricare, stampare e compilare la Scheda 2 qui allegata:

Richiesta di rimborso ricovero ospedaliero con autorizzazione al trattamento dei dati personali (pdf, 23 Kb)

e allegare:

  • fotocopia del contratto o dei contratti di lavoro attestanti i tempi della o delle missioni
  • fotocopia della più recente busta paga
  • originale della cartella clinica (se in lingua non italiana con relativa traduzione) completa di diario clinico e di anamnesi prossima e remota

Il diritto a richiedere i sussidi si prescrive decorsi 90 giorni dalla data di dimissioni.

Spedizione delle richieste

Tutte le richieste vanno inviate esclusivamente con raccomandata a/r al seguente indirizzo:

Cassa Mutualistica Interaziendale
Via G. da Procida, 24
20149 Milano
02/37011129

Attenzione:

  • In caso di richiesta per familiari o conviventi a carico deve essere sempre compilato il modulo "scheda 4 - Dichiarazione sostitutiva di certificazione/variazione dei familiari conviventi fiscalmente a carico (pdf, 15 Kb)".
  • In tutti i casi, la Cassa si riserva la facoltà di richiedere ogni ulteriore documentazione clinica utile per procedere al rimborso.
  • Le liquidazioni avverranno di norma con bonifico sul c/c bancario o postale del lavoratore. Altrimenti occorre contattare il numero 02/37011129 per concordare la modalità di pagamento.
  • I rimborsi della Cassa sono integrativi di eventuali rimborsi dovuti dalle Asl o da altri enti mutualistici o da compagnie di assicurazione per i quali gli interessati devono fare regolare richiesta.


Regolamento

Il presente Regolamento entra in vigore il 1° gennaio 2011 e scade il 31 dicembre 2011 salvo proroga.

1. Aventi diritto

Hanno diritto ad usufruire delle prestazioni di seguito elencate i lavoratori in somministrazione a tempo determinato e indeterminato durante i periodi di “missione”, intendendosi con tale termine il periodo durante il quale detti lavoratori svolgono effettivamente la propria prestazione lavorativa presso un soggetto giuridico diverso dall’Agenzia per il lavoro che li ha assunti e viene esteso nel senso che i lavoratori impegnati in una missione di durata superiore a 30 giorni mantengono il diritto alle prestazioni per 120 giorni a partire dal termine della missione; che i lavoratori impegnati in missioni con durata complessiva superiore a 30 giorni nell’arco di 120 giorni di calendario, mantengono il diritto alle prestazioni per 120 giorni a partire dal termine delle missioni.

2.


Il diritto ad usufruire delle prestazioni previste dal presente Regolamento dovrà essere certificato dall’interessato al momento della richiesta di ogni sussidio. La Cassa potrà richiedere ulteriori documentazioni all’interessato.

Le coperture previste per grandi interventi chirurgici e per degenze con ricovero, verificatesi nei periodi di diritto al trattamento previsto dal presente Regolamento, si protraggono fino al termine dell’evento.

Il diritto ad usufruire delle prestazioni previste dal presente Regolamento viene esteso ai familiari fiscalmente a carico del lavoratore avente diritto come sopra specificato.

I familiari assistibili sono i seguenti:

  • coniuge o convivente more uxorio;
  • figli o affiliati conviventi. 

3. Rimborsi

I rimborsi e i sussidi previsti vanno richiesti direttamente alla Cassa esclusivamente tramite posta.
Le liquidazioni avverranno di norma con bonifico sul c/c bancario o postale dell’associato o, in mancanza, con assegno.

I rimborsi della Cassa sono integrativi di eventuali rimborsi dovuti dalle ASL o da altri enti mutualistici o da compagnie di assicurazione per i quali gli interessati devono fare regolare richiesta.

4. Documentazione

Oltre a quanto precisato negli articoli successivi, in relazione alle varie tipologie di sussidio, ogni richiesta di rimborso, dovrà essere corredata dalla seguente documentazione:

  1. scheda “richiesta di sussidio” compilata in ogni sua parte e sottoscritta dall’interessato;
  2. copia del contratto o dei contratti di lavoro attestanti i requisiti precisati nel precedente articolo 1;
  3. copia della più recente busta paga percepita;
  4. copia della dichiarazione per le detrazioni di imposta per l’anno in corso o autocertificazione, nel caso in cui la richiesta di rimborso o di sussidio si riferisca a un familiare.

La Cassa si riserva inoltre la facoltà di richiedere ogni documentazione clinica e/o amministrativa utile per procedere al rimborso a norma del presente regolamento.

Prestazioni

5. Ricoveri a pagamento per grandi interventi chirurgici

I lavoratori sottoposti agli interventi di alta chirurgia, compresi nell’elenco (allegato A), hanno diritto al rimborso delle spese relative al ricovero (degenza, sala operatoria, medici, esami, farmaci, protesi, trattamenti fisioterapici, ecc.) fino a un massimale di 40.000 euro per anno e per persona.

Nella rete delle strutture sanitarie convenzionate con la Cassa Mutualistica è garantito il rimborso completo entro il massimale di 40.000 euro salvo uno scoperto di 1.000 euro per ogni ricovero. Nelle altre strutture sanitarie i rimborsi saranno calcolati applicando quanto previsto dal tariffario FASI 2006.

Sono escluse dal rimborso le spese extra (telefono, bar, pernottamento e pasti di parenti ecc.).

In caso di trapianto di organo l’assistenza comprende il ricovero relativo al donatore per accertamenti diagnostici, l’assistenza medica ed infermieristica, l’intervento chirurgico di espianto, le cure, i medicinali, e le rette di degenza.

L’assistenza copre i ricoveri effettuati in Italia o all’estero.

5.1 Spese sanitarie pre e post intervento

Nel caso di grande intervento chirurgico (indipendentemente da dove l’interessato sia stato ricoverato) è garantito il rimborso delle spese per gli accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero e correlati allo stesso. E’ altresì garantito il rimborso di esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), effettuati nei 120 giorni successivi al termine del ricovero e resi necessari dall’intervento chirurgico.

Tali rimborsi saranno garantiti nella misura del 100% dei ticket corrisposti alle strutture sanitarie pubbliche o accreditate e nella misura del 100% di quanto previsto dal tariffario FASI 2006 per le prestazioni effettuate in regime privatistico.

Il rimborso delle spese sanitarie pre e post intervento, come sopra specificato, è garantito entro un massimale di 4.000 € per anno e per persona.

5.2 Norme per ottenere le prestazioni e limitazioni

Ogni ricovero in struttura sanitaria a pagamento deve essere comunicato preventivamente alla Cassa inviando, tramite lettera raccomandata o fax, la proposta di ricovero redatta dal medico curante o dallo specialista, con le motivazioni del ricovero, i dati clinici e le notizie anamnestiche di rilievo.

La richiesta di ricovero deve essere corredata da adeguata documentazione da cui risulti la non disponibilità delle strutture sanitarie pubbliche (o accreditate) presenti nella regione di residenza dell’interessato ad effettuare l’intervento prescritto o la presenza di liste d’attesa superiori a 30 giorni. La Cassa mette a disposizione degli interessati un servizio per la selezione delle strutture sanitarie disponibili all’effettuazione del grande intervento chirurgico richiesto, ricercando tale disponibilità anche in regioni limintrofe a quella di residenza o di gradimento all’interessato. La Cassa autorizza al ricovero con la propria assistenza soltanto se anche questa ricerca ha avuto esito negativo.

La Cassa autorizza al ricovero con la propria assistenza, per le motivazioni indicate nella richiesta medica. Tale autorizzazione non esclude il successivo accertamento dell’ammissibilità del ricovero in considerazione di eventuali cause di esclusione stabilite dal presente regolamento.

In carenza dell’autorizzazione della Cassa non sarà concesso alcun rimborso salvo i casi di documentata e acclarata urgenza che non abbiano consentito l’espletamento delle normali procedure previste.

5.3 Rimborsi

Oltre a quanto previsto dal precedente art. 4, ogni richiesta di rimborso dovrà essere corredata dalla seguente documentazione inviata tramite lettera raccomandata a/r:

  • originale della cartella clinica (se in lingua non italiana con relativa traduzione) completa di diario clinico e di anamnesi prossima e remota;
  • originale di ogni fattura di spesa e delle notule mediche rimaste effettivamente a carico dell’interessato e di cui si richiede il rimborso.
5.4 Prescrizione

Il diritto a richiedere i rimborsi relativi ai ricoveri a pagamento per grandi interventi chirurgici e per le spese sanitarie pre e post intervento, si prescrive decorsi 120 giorni dalla data di dimissioni dal ricovero in cui l’interessato è stato sottoposto a grande intervento chirurgico.

6. Altri ricoveri

Per qualsiasi ricovero, (diverso dal “Ricovero per grande intervento chirurgico a pagamento” di cui al precedente punto 5) dovuto a malattia o parto, con o senza intervento chirurgico, al lavoratore è previsto un sussidio giornaliero nella seguente misura:

  • dal 3° al 30° giorno di ricovero sussidio giornaliero di 20 euro
  • dal 31° al 62° giorno di ricovero sussidio giornaliero di 40 euro

Nel caso di ricovero per grande intervento chirurgico (effettuato in struttura non a pagamento) sussidio giornaliero di 40 € dal primo giorno di ricovero e per un massimo di 60 giorni.

Il giorno di ingresso e quello delle dimissioni verranno computati, ad ogni effetto, come una sola giornata di degenza.

E’ assistibile il ricovero in ospedale, clinica, istituto universitario o casa di cura autorizzato dalle competenti autorità all’erogazione dell’assistenza ospedaliera, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche con prevalenti finalità dietologiche e/o estetiche.

L’assistenza copre i ricoveri effettuati in Italia o all’estero per un massimo di 60 giorni all’anno.

6.1 Richiesta di sussidio

Per ottenere il sussidio, al termine di ogni ricovero, il lavoratore dovrà inviare alla Cassa, tramite lettera raccomandata a/r, oltre a quanto previsto dal precedente art. 4, originale del certificato di ricovero da cui risultino la data di ingresso e quella di dimissione, la diagnosi accertata.

6.2 Prescrizione

Il diritto a richiedere i sussidi relativi agli “altri ricoveri”, si prescrive decorsi 90 giorni dalla data di dimissioni.

7. Esclusioni

7.1 Esclusioni relative ai ricoveri (punto 5 e punto 6)

Gli interessati non possono essere assistiti dalla Cassa per le malattie, nonché le sequele e le manifestazioni morbose a queste eziopatogenicamente rapportabili, preesistenti alla data di entrata in vigore del presente Regolamento, salvo che non siano insorte 36 mesi prima di detta data.

Non possono essere assistite le malattie insorte nei 36 mesi antecedenti la prima missione come lavoratore temporaneo qualora la stessa abbia avuto inizio dopo l’entrata in vigore del presente Regolamento.
Lo stato di sieropositività HIV viene considerato come preesistenza se insorto nei tempi sopra precisati ed esclude ogni assistenza anche all’insorgere in forma conclamata di AIDS.

Ai fini dell’esclusione come preesistenza, lo stato di gravidanza è assimilato a malattia.

7.2 Esclusioni di carattere generale

E' sempre esclusa l'assistenza per:

  • le malattie nervose e/o mentali;
  • le malattie congenite;
  • le malattie e/o gli infortuni provocati da fatti colposi di terzi, salvo il caso in cui sia accertata la irreperibilità e/o non solvibilità del terzo responsabile;
  • le conseguenze derivanti da abuso di alcolici o di psicofarmaci o da uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni;
  • le cure estetiche;
  • interventi per la correzione o eliminazione di malformazioni e difetti fisici; le malattie e/o gli infortuni derivanti da risse ed ubriachezza, da maneggio di armi o da manifesta imprudenza;
  • le malattie e/o gli infortuni conseguenza di proprie azioni delittuose;
  • le malattie e/o gli infortuni occorsi nello svolgimento di competizioni sportive agonistiche e quelli conseguenti alla pratica di sport aerei e gare motoristiche in genere;
  • le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni di nucleo dell’atomo, come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche o di esposizione a radiazioni ionizzanti;
  • le conseguenze di guerre, insurrezioni, atti di terrorismo, movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche.
Non sono rimborsabili le terapie farmacologiche, ogni tipo di vaccinazione, l’applicazione di spirali, gli accertamenti e le cure pre maternità e pre paternità, le cure della sterilità, le visite psicologiche e psichiatriche, le visite geriatriche, le visite medico sportive, le iniezioni e altre prestazioni infermieristiche, le cure termali e le terapie fisiche (come fisiokinesiterapia, ionoforesi, iontoforesi, ultrasuoni, marconiterapia, radar, forni, elettrostimolazioni, massoterapia, ginnastica, magnetoterapia, fitoterapia, tens, rebox, laser, manipolazioni e altre prestazioni analoghe) salvo i casi esplicitamente previsti nel presente regolamento. 

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Scheda 2_richiestaSussidio.pdf (pdf , 25.33 KB)

Scheda 4_autocertfamilariacarico.pdf (pdf , 15.21 KB)

Scheda 1_richiestaRimbGrandeIntervento.pdf (pdf , 25.94 KB)

Ultimo aggiornamento:

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