Tutela sanitaria – Rimborso ricoveri ed interventi chirurgici

Cosa prevede

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Per qualsiasi ricovero, (diverso dal “Ricovero per grande intervento chirurgico a pagamento” di cui al successivo punto) dovuto a malattia o parto, con o senza intervento chirurgico, al lavoratore è previsto un sussidio giornaliero nella seguente misura:

• dal 3° al 30° giorno di ricovero sussidio giornaliero di 20 €
• dal 31° al 62° giorno di ricovero sussidio giornaliero di 40 €

Nel caso di ricovero per grande intervento chirurgico (effettuato in struttura non a pagamento) sussidio giornaliero di 40 € dal primo giorno di ricovero e per un massimo di 60 giorni.

Il giorno di ingresso e quello delle dimissioni verranno computati, ad ogni effetto, come una sola giornata di degenza.

E’ assistibile il ricovero in ospedale, clinica, istituto universitario o casa di cura autorizzato dalle competenti autorità all’erogazione dell’assistenza ospedaliera, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche con prevalenti finalità dietologiche e/o estetiche.

L’assistenza copre i ricoveri effettuati in Italia o all’estero per un massimo di 60 giorni all’anno.

Durata dell’assistenza

Le coperture previste per i ricoveri iniziati nei periodi di diritto all’assistenza come previsto dal presente Regolamento, si protraggono fino al giorno delle dimissioni ospedaliere anche se nel frattempo sono venute a mancare le condizioni di assistibilità.

Il diritto a richiedere i sussidi relativi ai ricoveri, decade decorsi 90 giorni dalla data delle dimissioni ospedaliere.

Possono presentare richiesta di rimborso le lavoratrici ed ai lavoratori con contratti in somministrazione attivi o che abbiano svolto almeno 30 giorni di attività lavorativa nell’arco dei 120 giorni di calendario, nonché per i 120 giorni successivi alla cessazione del rapporto di lavoro.

Documentazione richiesta per altri ricoveri

Le richieste di sussidio possono essere inviate direttamente on line grazie all’area riservata My Ebitemp con pochi e semplici passaggi

allegando:

• Copia del contratto di somministrazione a tempo determinato, tutte le eventuali proroghe e ultima busta paga;
• Copia del contratto a tempo indeterminato, lettera di assegnazione, tutte le eventuali proroghe e ultima busta paga;
• Fotocopia codice fiscale e documento d’identità;
• Copia del certificato di ricovero completo data ricovero (da cui risultino: data di ingresso, data dimissione e diagnosi accertata);
• Certificato di stato di famiglia.

In caso di richiesta di rimborso per familiare fiscalmente a carico (limitatamente a coniuge e figli), occorre allegare in aggiunta:

a) dichiarazione sostitutiva di certificazione/variazione dei familiari conviventi fiscalmente a carico;
b) fotocopia del codice fiscale del paziente/familiare.

Nel caso i familiari risultino fiscalmente a carico del lavoratore al 50% il rimborso erogato sarà pari al 50% di quanto spettante.

L’importo delle spese sanitarie oggetto di rimborso non potrà essere portato in detrazione in sede di dichiarazione dei redditi, secondo quanto previsto dalla normativa vigente.

Attenzione. In tutti i casi, Ebitemp e/o la Cassa Mutualistica Interaziendale, si riservano la facoltà di richiedere al lavoratore ogni ulteriore documentazione utile per procedere al rimborso. La documentazione inviata non verrà restituita.

I rimborsi riconosciuti sono integrativi di eventuali rimborsi dovuti dalle Asl o da altri enti mutualistici o da compagnie di assicurazione per i quali gli interessati devono fare regolare richiesta.

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Ricoveri per grandi interventi a pagamento

I lavoratori sottoposti agli interventi di alta chirurgia, compresi nell’elenco, hanno diritto al rimborso delle spese relative al ricovero (degenza, sala operatoria, medici, esami, farmaci, protesi, trattamenti fisioterapici, ecc.) fino a un massimale di € 40.000 per anno e per persona.

Nella rete delle strutture sanitarie convenzionate con la Cassa è garantito il rimborso completo entro il massimale di 40.000 euro salvo uno scoperto di 1.000 euro per ogni ricovero. Nelle altre strutture sanitarie i rimborsi saranno calcolati applicando quanto previsto dal tariffario).

Sono escluse dal rimborso le spese extra (telefono, bar, pernottamento e pasti di parenti ecc.).

In caso di trapianto di organo l’assistenza comprende il ricovero relativo al donatore per accertamenti diagnostici, l’assistenza medica ed infermieristica, l’intervento chirurgico di espianto, le cure, i medicinali, e le rette di degenza. L’assistenza copre i ricoveri effettuati in Italia o all’estero.

Durata dell’assistenza

Le coperture previste per ricoveri con grande intervento chirurgico iniziati nei periodi di diritto all’assistenza, come previsto dal presente Regolamento, si protraggono fino al termine dell’evento.

Il diritto a richiedere i rimborsi relativi ai ricoveri a pagamento per grandi interventi chirurgici e per le spese sanitarie pre e post intervento, decade decorsi 120 giorni dalla data di dimissioni dal ricovero in cui l’interessato è stato sottoposto a grande intervento chirurgico.

Possono presentare richiesta di rimborso le lavoratrici ed ai lavoratori con contratti in somministrazione attivi o che abbiano svolto almeno 30 giorni di attività lavorativa nell’arco dei 120 giorni di calendario, nonché per i 120 giorni successivi alla cessazione del rapporto di lavoro.

Spese sanitarie pre e post intervento

Nel caso di grande intervento chirurgico (indipendentemente da dove l’interessato sia stato ricoverato) è garantito il rimborso delle spese per gli accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero e correlati allo stesso. E’ altresì garantito il rimborso di esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), effettuati nei 120 giorni successivi al termine del ricovero e resi necessari dall’intervento chirurgico.

Tali rimborsi saranno garantiti nella misura del 100% dei ticket corrisposti alle strutture sanitarie pubbliche o accreditate e nella misura del 100% di quanto previsto dal tariffario della Cassa per le prestazioni effettuate in regime privatistico.

Il rimborso delle spese sanitarie pre e post intervento, come sopra specificato, è garantito entro un massimale di 4.000 € per anno e per persona.

Autorizzazione preventiva al ricovero a pagamento per grandi interventi chirurgici

Ogni ricovero effettuato in una struttura sanitaria a pagamento deve essere preventivamente autorizzato dalla Cassa; ogni richiesta di autorizzazione, dovrà essere corredata dalla seguente documentazione:

– proposta di ricovero redatta dal medico curante o dallo specialista, con le motivazioni del ricovero, i dati clinici e le notizie anamnestiche di rilievo.

La documentazione può essere inviata tramite lettera raccomandata o fax .

La Cassa autorizza al ricovero con la propria assistenza, per le motivazioni indicate nella richiesta medica. Tale autorizzazione non esclude il successivo accertamento dell’ammissibilità del ricovero in considerazione di eventuali cause di esclusione stabilite dal presente regolamento.

In carenza dell’autorizzazione della Cassa non sarà concesso alcun rimborso, salvo i casi di documentata e acclarata urgenza che non abbiano consentito l’espletamento delle normali procedure previste.

Documentazione richiesta per i ricoveri a pagamento per grandi interventi

Le richieste di preventivamente autorizzate possono essere inviate direttamente on line grazie all’area riservata My Ebitemp con pochi e semplici passaggi;

allegando:

• Copia del contratto di somministrazione a tempo determinato, tutte le eventuali proroghe e ultima busta paga;
• Copia del contratto a tempo indeterminato, lettera di assegnazione, tutte le eventuali proroghe e ultima busta paga;
• Fotocopia codice fiscale e documento d’identità;
• copia della cartella clinica completa di diario clinico e di anamnesi prossima e remota (la Cassa si riserva di richiedere l’originale);
• copia di ogni fattura di spesa e delle notule mediche rimaste effettivamente a carico dell’interessato e di cui si richiede il rimborso (la Cassa si riserva di richiedere gli originali.

In caso di richiesta di rimborso per familiare fiscalmente a carico (limitatamente a coniuge e figli), occorre allegare in aggiunta:

a) dichiarazione sostitutiva di certificazione/variazione dei familiari conviventi fiscalmente a carico;

b) fotocopia del codice fiscale del paziente/familiare.

Nel caso i familiari risultino fiscalmente a carico del lavoratore al 50% il rimborso erogato da Ebitemp sarà pari al 50% di quanto spettante.

L’importo delle spese sanitarie oggetto di rimborso non potrà essere portato in detrazione in sede di dichiarazione dei redditi, secondo quanto previsto dalla normativa vigente.

Elenco degli interventi assistibili

ESCLUSIONI

Esclusioni delle preesistenze

Gli interessati non possono essere assistiti dalla Cassa per le malattie, nonché le sequele e le manifestazioni morbose a queste eziopatogenicamente rapportabili, insorte nei 36 mesi precedenti all’acquisizione del diritto di assistenza di questo Regolamento.

Lo stato di sieropositività HIV viene considerato come preesistenza se insorto nei tempi sopra precisati ed esclude ogni assistenza anche all’insorgere in forma conclamata di AIDS.

Ai fini dell’esclusione come preesistenza, lo stato di gravidanza è assimilato a malattia.

Altre esclusioni

E’ sempre esclusa l’assistenza per:

• le malattie nervose e/o mentali;
• le malattie congenite;
• le malattie e/o gli infortuni provocati da fatti colposi di terzi, salvo il caso in cui sia accertata la irreperibilità e/o non solvibilità del terzo responsabile;
• le conseguenze derivanti da abuso di alcolici o di psicofarmaci o da uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni;
• le cure estetiche;
• gli interventi per la correzione o eliminazione di malformazioni e difetti fisici;
• le malattie e/o gli infortuni derivanti da risse ed ubriachezza, da maneggio di armi o da manifesta imprudenza;
• le malattie e/o gli infortuni conseguenza di proprie azioni delittuose;
• le malattie e/o gli infortuni occorsi nello svolgimento di competizioni sportive agonistiche e quelli conseguenti alla pratica di sport aerei e gare motoristiche in genere;
• le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni di nucleo dell’atomo, come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche o di esposizione a radiazioni ionizzanti;
• le conseguenze di guerre, insurrezioni, atti di terrorismo, movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche.