Tutela sanitaria - Rimborso ricoveri ed interventi chirurgici

Per qualsiasi ricovero, (diverso dal “Ricovero per grande intervento chirurgico a pagamento” di cui al successivo punto) dovuto a malattia o parto, con o senza intervento chirurgico, al lavoratore è previsto un sussidio giornaliero nella seguente misura:

• dal 3° al 30° giorno di ricovero sussidio giornaliero di 20 €

• dal 31° al 62° giorno di ricovero sussidio giornaliero di 40 €

Nel caso di ricovero per grande intervento chirurgico (effettuato in struttura non a pagamento) sussidio giornaliero di 40 € dal primo giorno di ricovero e per un massimo di 60 giorni.

Il giorno di ingresso e quello delle dimissioni verranno computati, ad ogni effetto, come una sola giornata di degenza.

È assistibile il ricovero in ospedale, clinica, istituto universitario o casa di cura autorizzato dalle competenti autorità all’erogazione dell’assistenza ospedaliera, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche con prevalenti finalità dietologiche e/o estetiche.

L’assistenza copre i ricoveri effettuati in Italia o all’estero per un massimo di 60 giorni all’anno.

Durata dell’assistenza

Le coperture previste per i ricoveri iniziati nei periodi di diritto all’assistenza come previsto dal presente Regolamento, si protraggono fino al giorno delle dimissioni ospedaliere anche se nel frattempo sono venute a mancare le condizioni di assistibilità.

Il diritto a richiedere i sussidi relativi ai ricoveri, decade decorsi 90 giorni dalla data delle dimissioni ospedaliere.

Possono presentare richiesta di rimborso le lavoratrici ed ai lavoratori con contratti in somministrazione attivi o che abbiano svolto almeno 30 giorni di attività lavorativa nell’arco dei 120 giorni di calendario, nonché per i 120 giorni successivi alla cessazione del rapporto di lavoro.

Le richieste di sussidio possono essere inviate direttamente on line grazie all’area riservata My Ebitemp con pochi e semplici passaggi.

Nel caso i familiari risultino fiscalmente a carico del lavoratore al 50% il rimborso erogato sarà pari al 50% di quanto spettante.

L’importo delle spese sanitarie oggetto di rimborso non potrà essere portato in detrazione in sede di dichiarazione dei redditi, secondo quanto previsto dalla normativa vigente.

Attenzione. In tutti i casi, Ebitemp e/o la Cassa Mutualistica Interaziendale, si riservano la facoltà di richiedere al lavoratore ogni ulteriore documentazione utile per procedere al rimborso. La documentazione inviata non verrà restituita.

Ricoveri per grandi interventi a pagamento

I lavoratori sottoposti agli interventi di alta chirurgia, compresi nell’elenco, hanno diritto al rimborso delle spese relative al ricovero (degenza, sala operatoria, medici, esami, farmaci, protesi, trattamenti fisioterapici, ecc.) fino a un massimale di € 40.000 per anno e per persona.

Nella rete delle strutture sanitarie convenzionate con la Cassa è garantito il rimborso completo entro il massimale di 40.000 euro salvo uno scoperto di 1.000 euro per ogni ricovero. Nelle altre strutture sanitarie i rimborsi saranno calcolati applicando quanto previsto dal tariffario).

Sono escluse dal rimborso le spese extra (telefono, bar, pernottamento e pasti di parenti ecc.).

In caso di trapianto di organo l’assistenza comprende il ricovero relativo al donatore per accertamenti diagnostici, l’assistenza medica ed infermieristica, l’intervento chirurgico di espianto, le cure, i medicinali, e le rette di degenza. L’assistenza copre i ricoveri effettuati in Italia o all’estero.

Durata dell’assistenza

Le coperture previste per ricoveri con grande intervento chirurgico iniziati nei periodi di diritto all’assistenza, come previsto dal presente Regolamento, si protraggono fino al termine dell’evento.

Il diritto a richiedere i rimborsi relativi ai ricoveri a pagamento per grandi interventi chirurgici e per le spese sanitarie pre e post intervento, decade decorsi 120 giorni dalla data di dimissioni dal ricovero in cui l’interessato è stato sottoposto a grande intervento chirurgico.

Possono presentare richiesta di rimborso le lavoratrici ed ai lavoratori con contratti in somministrazione attivi o che abbiano svolto almeno 30 giorni di attività lavorativa nell’arco dei 120 giorni di calendario, nonché per i 120 giorni successivi alla cessazione del rapporto di lavoro.

Spese sanitarie pre e post intervento

Nel caso di grande intervento chirurgico (indipendentemente da dove l’interessato sia stato ricoverato) è garantito il rimborso delle spese per gli accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero e correlati allo stesso. E’ altresì garantito il rimborso di esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), effettuati nei 120 giorni successivi al termine del ricovero e resi necessari dall’intervento chirurgico.

Tali rimborsi saranno garantiti nella misura del 100% dei ticket corrisposti alle strutture sanitarie pubbliche o accreditate e nella misura del 100% di quanto previsto dal tariffario della Cassa per le prestazioni effettuate in regime privatistico.

Il rimborso delle spese sanitarie pre e post intervento, come sopra specificato, è garantito entro un massimale di 4.000 € per anno e per persona.

Autorizzazione preventiva al ricovero a pagamento per grandi interventi chirurgici

Ogni ricovero effettuato in una struttura sanitaria a pagamento deve essere preventivamente autorizzato dalla Cassa; ogni richiesta di autorizzazione, dovrà essere corredata dalla seguente documentazione:

– proposta di ricovero redatta dal medico curante o dallo specialista, con le motivazioni del ricovero, i dati clinici e le notizie anamnestiche di rilievo.

La Cassa autorizza al ricovero con la propria assistenza, per le motivazioni indicate nella richiesta medica. Tale autorizzazione non esclude il successivo accertamento dell’ammissibilità del ricovero in considerazione di eventuali cause di esclusione stabilite dal presente regolamento.

In carenza dell’autorizzazione della Cassa non sarà concesso alcun rimborso, salvo i casi di documentata e acclarata urgenza che non abbiano consentito l’espletamento delle normali procedure previste.

Nel caso i familiari risultino fiscalmente a carico del lavoratore al 50% il rimborso erogato da Ebitemp sarà pari al 50% di quanto spettante.

L’importo delle spese sanitarie oggetto di rimborso non potrà essere portato in detrazione in sede di dichiarazione dei redditi, secondo quanto previsto dalla normativa vigente.

ESCLUSIONI

Esclusioni delle preesistenze

Gli interessati non possono essere assistiti dalla Cassa per le malattie, nonché le sequele e le manifestazioni morbose a queste eziopatogenicamente rapportabili, insorte nei 36 mesi precedenti all’acquisizione del diritto di assistenza di questo Regolamento.

Lo stato di sieropositività HIV viene considerato come preesistenza se insorto nei tempi sopra precisati ed esclude ogni assistenza anche all’insorgere in forma conclamata di AIDS.

Ai fini dell’esclusione come preesistenza, lo stato di gravidanza è assimilato a malattia.

Altre esclusioni

È sempre esclusa l’assistenza per:

• le malattie nervose e/o mentali;

• le malattie congenite;

• le malattie e/o gli infortuni provocati da fatti colposi di terzi, salvo il caso in cui sia accertata la irreperibilità e/o non solvibilità del terzo responsabile;

• le conseguenze derivanti da abuso di alcolici o di psicofarmaci o da uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni;

• le cure estetiche;

• gli interventi per la correzione o eliminazione di malformazioni e difetti fisici;

• le malattie e/o gli infortuni derivanti da risse ed ubriachezza, da maneggio di armi o da manifesta imprudenza;

• le malattie e/o gli infortuni conseguenza di proprie azioni delittuose;

• le malattie e/o gli infortuni occorsi nello svolgimento di competizioni sportive agonistiche e quelli conseguenti alla pratica di sport aerei e gare motoristiche in genere;

• le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni di nucleo dell’atomo, come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche o di esposizione a radiazioni ionizzanti;

• le conseguenze di guerre, insurrezioni, atti di terrorismo, movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche.

La richiesta di rimborso, preventivamente autorizzata, dovrà essere inviata dai soggetti interessati e/o dagli Sportelli Territoriali Sindacali esclusivamente accedendo all’area riservata MyEbitemp dalla quale è possibile monitorarne l’andamento e integrare eventuale documentazione mancante (per la gestione delle integrazioni consultare la guida operativa al seguente link Guida Gestione Integrazioni MyEbitemp). 

Le prestazioni sanitarie private sono rimborsabili?

Le uniche prestazioni private rimborsabili sono le spese odontoiatriche, per le quali è possibile rivolgersi a qualsiasi dentista operante sul territorio nazionale, e le vaccinazioni per i figli fiscalmente a carico. Non è previsto il rimborso di altre prestazioni private, farmaci, materiale sanitario, lenti o occhiali.

Se il contratto di somministrazione è terminato, sono ancora assistito? E per quanto tempo?

Il lavoratore è assistito anche nei 120 giorni successivi al termine del contratto purché il richiedente abbia lavorato almeno 30 giorni nei 120 precedenti la scadenza del contratto.

Per usufruire delle prestazioni offerte per la Tutela sanitaria devo iscrivermi o versare delle quote di adesione?

No. E’ sufficiente essere o essere stato (vedi quesito precedente) un lavoratore in somministrazione.

Esistono strutture convenzionate?

No, la convenzione prevede il rimborso dei ticket pagati per prestazioni in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale erogate da tutte le strutture pubbliche e private convenzionate con il SSN sul territorio nazionale. Per le spese odontoiatriche è possibile richiedere il rimborso di prestazioni erogate da qualsiasi odontoiatra privato iscritto all’Ordine operante in Italia.

Quali sono le modalità del rimborso?

La liquidazione del rimborso avviene tramite bonifico bancario effettuato dalla Cassa Mutualistica Interaziendale. Il lavoratore riceverà dalla Cassa Mutualistica Interaziendale una e-mail o un SMS di notifica pagamento.

Esiste una franchigia e un massimale di rimborso annuo?

I ticket sanitari vengono rimborsati al 100% e non viene applicato nessun massimale. Per le spese odontoiatriche viene applicata una franchigia fissa del 20% sul totale rimborsabile da tariffario odontoiatrico. Il tetto per le spese odontoiatriche è di 2.000 euro annui per nucleo familiare.